La Sifilide

La trasmissione di questa infezione avviene per contagio diretto od indiretto (sifilide acquisita) o per via transplacentare (ovvero sifilide congenita)..

Qual'è l'agente che causa la Sifilide?

Il Treponema pallidum è l'agente etimologico della Sifilide: esso è stato identificato nel 1905 da Shaudinn e dal Dermatologo Hoffman.

Il Treponema pallidum appartiene al genere delle spirochetacee ed è distinto nella sottospecie pallidum che accoglie altre 2 forme capaci di dare malattia all'uomo; esse sono il T. pallidum pertenue (agente della Framboesia) ed il T. pallidum carateum (patogeno che causa la sifilide endemica).

Il termine spirochete deriva dal greco e significa letteralmente "filo che gira": in effetti questi piccoli microrganismi patogeni che si somigliano molto fra loro e sono di difficile reperimento microscopico (utile in tal senso la loro identificazione attraverso il microscopio paraboloide in campo oscuro) sono di forma elicoidale (6-15 micron), dotati di spire strette e una motilità a "cavatappi"; sono inoltre in grado di flettersi a 90°

Alla microscopia elettronica, il treponema appare come un cilindro protoplasmatico innestato di filamenti assiali cui si deve la motilità ed elasticità del microrganismo. All'esterno della struttura esiste una barriera di difesa naturale composta da un film mucide che assicura protezione alla stessa struttura protoplasmatica.

Tutti i tentativi di coltivare in vitro i treponemi attraverso mezzi sintetici o naturali, sono falliti: questo conferma l'estrema labilità del microrganismo; è invece possibile far sopravvivere per 48 ore il treponema in un mezzo che viene utilizzato per la reazione di Nelson-Meyer; tale meccanismo non è da considerarsi "colturale" perchè il treponema non può riprodurre se stesso ma solo sopravvivere.

Si suppne che il Treponema (suppone perchè i metodi di coltura non applicabili hanno reso difficilissimo lo studio della sua riproduzione in vitro) si riproduca per via logaritmica e per scissione trasversale (sotopica o anisotropia); parrebbe che per causare la riproduzione ovvero questa divisione treponemica, occorra avere un numero di circa 10 milioni di treponemi nei tessuti infetti. Il temo necessario per la completa riproduzione si agire attorno alle 30-33 ore e il tempo di decuplicazione del loro numero è di soli 4 giorni.

Da qui la deduzione - non solo empirica - che l'utilizzo di un farmaco specifico per la sua cura possa essere impiegato per pochi giorni al fine di sterizzare l'organismo da questo agente. Tutto questo però deve prendere in considerazione alcune difficoltà fisio-patologiche che l'indovazione del microrganismo in taluni organi e tessuti  (vedi il liquor cefalo-rachidiano) può comportare al fine della sua distruzione farmacologica.

Per ciò che riguarda le proprietà biologiche del treponema, è possibile ad oggi asserire, alla luce delle più classiche acquisizioni:

- il treponema può essere mantenuto vivo fino a -180°C ovvero in azoto liquido
- iltreponema può essere ucciso all'aria, all'essiccamento o alla esposizione di 42°C (temperatura non compatibile o ai limiti della sopravvivenza umana)
- il treponema è sensibile in vitro alla penicillina in concentrazioni di 0.01-0.03U/ml di siero ma ciò non significa che possa esserlo alle stesse modalità anche in vivo.
- il treponema può vivere nel sangue conservato a 4°C fino a 24 ore (i test sul sangue difatti prevedono un immediato impiego dello stesso all'interno dei laboratori)

Come avviene il contagio della Sifilide?

Il contagio, ovvero l'infezione luetica, si verifica quando sulle mucose o sulla cute pervengono un numero sufficiente di treponemi virulenti. Ne deriva che il materiale del contagio deve essere sufficientemente ricco di treponemi; le lesioni del periodo primo-secondario (fase iniziale della Sifilide) sono quindi le più pericolose in termini di contagio, proprio perchè contengono un numero assai più elevato di microrganismi infettanti, rispetto al periodo tardivo.

Nel periodo recente, debbono essere considerate non solo le lesioni muco-cutanee, ma anche tutti i liquidi biologici come lo sperma, il latte materno e il sangue, mentre non è ancora certa la presenza infettante del treponema attraverso la saliva o il sudore.

Il contagio può avvenire per via diretta od indiretta; la prima modalità in considerazione della estrema labilità del microrganismo, è sicuramente la più probabile.

La seconda modalità, ovvero quella indiretta, può avvenire in particolari condizioni che conducano  un oggetto infetto immediatamente da un soggetto malato di Sifilide ad un altro sano (classica è la Sifilide dei Soffiatori di Vetro) mentre, il classico bicchiere del BAR, spesso invocato come possibile agente trasmettente la Sifilide, diviene poco o per nulla probabile, vista la assoluta labilità di questo microrganismo all'aria o al lavaggio con acqua.

Il contagio più classico è sicuramente quello sessuale, identificando quindi la Sifilide come una delle primarie Malattie Sessualmente Tramssibili; Esistono ovviamente modalità non sessuali che hanno negli anni definito come "immeritata" (come se un rapporto sessuale fosse una colpa..ma questa è la storia della Medicina..) l'infezione della Sifilide: tale condizione è nota come la "Sifilide degli Innocenti" ed è tipica dei bambini che allattano al seno, degli operatori sanitari (medici od infermieri), poichè in termini fisio-patologici, il contatto diretto con le mani su lesioni ricche di treponemi virulenti sarebbe sufficiente a causare il contagio. Sebbene la cute integra sia da sola un'ottima barriera contro la penetrazione dell'agente infettivo, piccole soluzioni di continuo (microtraumi anche non percettibili ad occhio nudo) sarebbero favorenti l'ingresso del treponema attraverso lo strato malpighiano. Tuttavia sono sempre noti casi in cui la Sifilide non è stata trasmessa nonostante il contatto con lesioni ricche di treponemi, ma tale ultima asserzione non è giustificabile se non con l'avvenute mancate condizioni sopraccitate, utili al contagio.

Evoluzione della Sifilide:

Alla penetrazione del treponema, segue dopo un certo tempo la comparsa della prima lesione clinica:

il Sifiloma primario

Questo intervallo è calcolabile in circa 3 settimane (20 giorni) anche se è possibile avere latenze più o meno lunghe.
In questa fase i treponemi si diffondono nono solo nella zona di infezione, ma anche nel sangue e in tutti i tessuti vitali (organi); per questa ragione, ancor prima della sua manifestazione clinica, la Sifilide è già una malattia diffusa a tutto l'organismo. La caratteristica clinica del quadro primario è duplice: cutanea o mucosa e linfonodale. La prima forma è denominata sifilosclerosi e la seconda invece adenopatia satellite o adenopatia regionale. Prese assieme queste due entità cliniche caratterizzano la Sifilide primaria.

Dopo 4-8 settimane dalla prima manifestazione (30-60 giorni) i manifesta una fenomenologia molto caratteristica e sistemica, anteceduta spesso da una astenia, febbre o malessere e subito dopo, la diffusione di una patologia cutanea a carattere setticemico (setticemia treponemica o di Goulay) la cui identificazione risiede nel "sifiloderma roseolico e papuloso" ovvero la comparsa su tutto il corpo di un rash cutaneo caratterizzato da roseole lievemente eczematose che non risparmiano nemmeno le regioni palmo-plantari (fenomeno del collaretto di Biett). In questa forma la Sifilide è altamente contagiosa: Sifilide secondaria

Esistono forme più rare di manifestazioni sifilitiche: una su tutte è la "Balanite o Balanopostite di Follman" un quadro che sostituisce il complesso primario ed è caratterizzato da una intensa balanopostite apparentemente causata da altri agenti, oppure la "condilomatosi piana" tipica del complesso secondario ed associata a questo; da non dimenticare anche l'alopecia sifilitica, il sifiloderma della Lingua e quello labiale.

Può accadere - non di rado per la verità - che i due complessi, il primario ed il secondario - si sommino insieme creando all'occhio del venereologo un quadro definibile come "complesso primo-secondario"

Ancora, può accadere che le due manifestazioni cliniche siano inobbiettivabili, come ad esempio per motivi iatrogeni (l'assunzione di un antibiotico preso per altri motivi o particolari) oppure la concomitante localizzazioni del complesso primario, come l'nterno del oro-faringe o del retto o della vagina, che non permette l'individuazione precoce di questa malattia.

Dopo queste due manifestazioni, la cui latenza è precisamente identificabile, si entra in un periodo di tempo - impossibile da definire - poichè variabile ampiamente con la risposta immunologica del soggetto, nel quale la Sifilide non curata, non dà più segni di sé
fino al quadro più grave e complesso, noto come quello di Sifilide terziaria.

Prima di arrivare alla sifilide terziaria è opportuno fare un cenno ad una condizione ad oggi molto diffusa di diagnosi sifilitica per mezzo degli esami del sangue: in questo contesto si cita la "sifilide sierologica" ovvero una sifilide più tardiva rispetto al complesso primo-secondario, che viene diagnosticata per mezzo di esami sierologici, magari effettuati per motivi particolari (concorsi, visite medico sportive agonistiche, donazioni di sangue etc.); quasi costantemente in questo caso, il soggetto non ricorda di aver avuto nessuna delle classiche manifestazioni cliniche di sifilide, ma piuttosto di aver avuto uno o più rapporti sessuali a rischio, oppure piccole lesioni cliniche venereologiche autorisolte (sifilide ignorata).

Citiamo la sifilide tardiva per cenni, ricordando che ad oggi non si dovrebbe mai più arrivare a questi quadri, per mezzo della prevenzione primaria e secondaria.

I quadri di sifilide terziaria sono cutanei o a carico di tutti gli altri organi:

la localizzazione cutanea della sifilide terziaria è il:

- sifiloderma gommoso: noduli duro-elastici che tendono alla ulcerazione che risolvono con esiti di tipo degenerativo atrofico cicatriziale destruente. classiche sono le secrezioni gommose e necrotiche a localizzazione ipodermica

Per il resto, non c'è organo che in cui la sifilide terziaria non possa manifestarsi:

- apparato circolatorio (aortite luetica: la lesione più frequente)
- fegato
- ossa
- sistema nervoso centrale e periferico (neurosifilide: meningite luetica, meningi-vascolare: 4-7 anno dall'infezione e tabe dorsale)
- cuore
- polmoni

La Sifilide congenita:

l'infezione sifilitica è trasmessa dalla madre al feto mediante passaggio trans-placentare; il rischio è più alto in maniera direttamente proporzionale al grado di infezione della madre. Un tempo si pensava che i treponemi della sifilide fossero in grado di attraversare la barriera solo dopo il 3-4 mese di gravidanza, ma più recentemente è stato dimostrato che tali microrganismi si repertano anche in feti di 9-10 settimane.
Il feto però sviluppa anticorpi contro la sifilide solo dopo la 15-16 settimana quindi l'aborto non si può verificare prima di tale periodo (3-4 mese)

Si distinguono quindi una

1. sifilide fetale
2. sifilide congenita precoce
2. sifilide congenita tardiva

La sifilide fetale

In questo caso e sebbene ad oggi limitato dalla migliore conoscenza della malattia la sifilide può essere causa di aborto, di parto prematuro (feto morto o vivo) od ancora di malattia o parto sano.
Pertanto il ruolo della sifilide nell'interruzione di gravidanza appare oggi ridimensionato dalla migliore conoscenza e quindi management della patologia.

La Sifilide congenita precoce

Esistono segni patognomonici di questa malattia nel bambino appena nato: essi sono
Il pemfigo palmo plantare: segno di malattia che porta quindi ad indagini radiologiche, le quali dimostrano 3 quadri particolari:
a. osteocondrite metafisaria
b. periostite ossificante diafisaria
c. rarefazioni ossee
Altre lesioni precoci sono quelle viscerali, quali:
a. epatite
b. splenomegalia
c. danno renale
d. sindrome meningea
e. orchite / idrocele

Sul piano clinico tali lesioni possono comportare:

- ittero, splenomegalia
- eritroblastosi, trombopenia
L'aumento gamma globuline è altro segno sierologico frequente

La Sifilide congenita tardiva

Essa interessa uno o pochi organi con predominanza di quelli sensoriali.
Compare spesso prima dei 25 anni ma a volte dopo (> 40 anni)
può essere caratterizzata da:
- tibia a lama di sciabola
- cranio natiforme, fronte olimpica, fronte a carena,
- iperostosi del terzo interno della clavicola
osteomielite gommosa (naso, cranio, mani e piedi)
idrarto del ginocchio
denti di hutchinson
gomme e alterazione palatali


Le indagini diagnostiche:

ad oggi hanno importanza ai fini diagnostici due tipo di immunoglobuline

le IGG e le IGM: solo quest'ultime sono considerate conseguenza di una infezione acuta mentre le seconde rimangono pressochè costanti nel tempo 8e possono arrecare il quadro della cicatrice sierologica della sifilide, assieme alla titolazione specifica denominata TPHA.

Il TPHA è ad oggi il metodo più semplice ed efficace di diangosi sierologica esso è una reazione di emoagglutinazione in cui l'antigene è assorbito dai globuli rossi, pertanto se si aggiunge un siero contenetianticorpi antitreponema si ottiene una agglutinazione delle emazie e quindi una positività del test

L' FTA - ABS è una reazione di immunofluorescenza che si esegue con il contatto del treponema con il siero. Se nel siero sono presenti Ig-specifiche esse si fissano sul corpo del treponema e possono essere evidenziate da una antglobulina specifica resa fluorescente.

La VDRL è un test assolutamente specifico per Sifilide ma può essere di grande vantaggio nel controllo della malattia.

Tutto il resto è nelle mani del Veneroelogo: è lui che ha il compito di valutare i segni clinici, quelli sierologici e interconnetterli assieme per stabilire il grado di malattia sifilitica e predisporre ulteriori indagini ancora più accurate (ad esempio nella ricerca della sifilide terziaria neurologica) e quindi predisporre le migliori cure, che vanno nella direzione della eradicazione completa della malattia.